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quarta-feira, 16 de janeiro de 2019

Eu tenho direito a justificativa por escrito da negativa de cobertura pelo plano de saúde?

Justificativa por escrito da negativa de cobertura pelo plano de saúde

Eu tenho direito a justificativa por escrito da negativa de cobertura pelo plano de saúde?
Negativa de cobertura pelo plano de saúde
O plano de saúde tem prazos máximos para autorizar ou negar a cobertura dos pedidos de autorização prévia de procedimento e/ou tratamento. A resposta da solicitação, geralmente, se dá ao beneficiário de forma direta e por telefone.
A informação adequada sobre a prestação dos serviços das operadoras de saúde é um direito básico do consumidor, além de estar previsto na RN nº 395/2016 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que obriga as operadoras de saúde informarem por escrito, quais os motivos da não autorização dos procedimentos, quando solicitadas. Vejamos:

Meu plano de saúde negou autorização para realização de procedimento/tratamento solicitado pelo meu médico. Posso solicitar que este justifique sua negativa por escrito?

Sim. Caso o beneficiário requeira a justificativa da negativa de cobertura por escrito, a operadora de saúde deve encaminhá-la por correspondência ou por meio eletrônico, conforme escolha do segurado.
É importante esclarecer que para obter a negativa por escrito o beneficiário deverá fazer a solicitação junto ao plano de saúde, ou seja, administrativamente, e receber o número do protocolo gerado pela operadora neste atendimento.


A justificativa por escrito do plano de saúde é apresentada em linguagem técnica?

Não. A operadora deverá informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem clara e adequada, o motivo pelo qual negou a autorização para a realização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.

Qual o prazo máximo para o plano de saúde justificar sua negativa de cobertura por escrito?

O prazo máximo é de 24 horas, contados a partir do pedido do segurado (RN nº 395/2016).

Passou o prazo de 24 horas e não obtive resposta do meu plano de saúde.  O que devo fazer?

Você poderá fazer uma reclamação junto a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e informar o número do protocolo gerado na solicitação da negativa por escrito.

O que ocorrerá após a realização da denúncia na ANS?

A ANS irá fiscalizar e caso seja confirmado a denúncia de que a operadora de saúde deixou de informar por escrito os motivos da negativa de cobertura previstos em lei, quando solicitado pelo beneficiário, pagará multa de R$ 30 mil. 

Qual a importância de se ter por escrito a negativa de cobertura do plano de saúde?

A negativa de cobertura por escrito é um documento físico que contém o posicionamento oficial da operadora em relação ao tratamento/procedimento solicitado. Além de servir como meio de prova em caso de necessidade de propositura de ação judicial.


Conheça seus direitos. Só assim você poderá exigi-los.

Permitida a reprodução do conteúdo publicado neste espaço, desde que registrada a autoria e citada a fonte.


Sobre a Autora:
Sobre Carla Pontes
Carla da Silva Pontes é editora de [Carla Pontes | Blog de Assuntos Jurídicos],  Advogada em Direito Médico e da Saúde, com formação em direito médico; especialista em Direito Civil, negocial e imobiliário; Especialista em Direito material e Processual do Trabalho; Mestre em Engenharia Biomédica e também Graduada em Fisioterapia. Instagram @carlapontesadvogada

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