Ads 468x60px

Redes Sociais

twitter linkedinrss feedemail

quarta-feira, 13 de junho de 2018

Veja dez dicas sobre negativa de cobertura pelo plano de saúde

Veja o que você deve saber sobre negativa de cobertura pelo plano de saúde


Veja o que você deve saber sobre negativa de cobertura pelo plano de saúde
Negativa de cobertura pelo plano de saúde
Ao contratar um plano de saúde o segurado pretende, em princípio, a garantia da prestação de serviços médicos e hospitalares em caso de necessidade, incluindo não apenas a realização de consultas, mais o atendimento de urgência e emergência, realização de cirurgias, internações, tratamentos e terapias, ou seja, todos os serviços necessários para o restabelecimento da sua saúde e de seus dependentes. 


É evidente que os serviços acima citados dependerão da segmentação assistencial contratada, ou seja, ambulatorial, hospitalar, referência ou odontológico. Para cada segmentação, há uma lista de procedimentos com cobertura obrigatória prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e revisado a cada dois anos. Essas determinações valem para todos os contratos celebrados após 1º de janeiro de 1999, ou adaptados à Lei nº 9656/98 (planos novos).
Contudo, o que temos observado diariamente são condutas abusivas das operadoras de planos de saúde que negam autorização para tratamentos previstos na cobertura obrigatória contratada pelo segurado. Vejamos alguns exemplos abaixo:

O Plano de saúde pode negar autorização para tratamento/procedimento com a justificativa de que este não está previsto no rol da ANS?

Não.  O fato do tratamento/procedimento não constar no rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, que tem como objetivo maior a recuperação da saúde do segurado.

O plano de saúde pode estabelecer o tipo de tratamento para a cura do paciente?

Não. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que serão cobertas, mas não o tipo de tratamento que será prescrito pelo médico para restabelecer à saúde do paciente.

É considerada abusiva cláusula contratual que exclua tratamento/procedimento que garanta a saúde ou a vida do segurado?

Sim. Essa cláusula é considerada abusiva porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode delimitar os tratamentos, os procedimentos, os exames e as técnicas necessárias para a cura da patologia coberta. Só o médico que assiste o segurado pode indicar-lhe a melhor terapêutica para o caso concreto.

O Plano de saúde pode se recusar a autorizar tratamento de Home Care?

O plano de saúde não pode negar autorização para o tratamento de Home Care quando for prescrito pelo médico e houver cobertura contratual para a patologia do paciente.

Cláusula contratual pode limitar o tempo de internação hospitalar do paciente?

Não. Se mostra abusiva e, portanto, nula, a cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo da internação hospitalar do segurado.

O plano de saúde pode recusar cobertura de tratamento com a justificativa de doença preexistente?

Não. Quando o plano de saúde não exigir exames prévios para contratação do plano de saúde pelo segurado, se mostra abusiva a recusa de autorização para tratamento necessário, ainda que fundamentada em doença preexistente.

Cabe dano moral no caso de recusa injustificada de cobertura pelo plano de saúde?

Sim. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

Posso pedir por escrito a justificativa de negativa de cobertura?

Sim. Havendo negativa de autorização para realização do procedimento e/ou serviço solicitado por profissional da saúde devidamente habilitado, seja ele credenciado ou não, a operadora deverá informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem clara e adequada, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.
Caso o beneficiário requeira por escrito a justificativa da negativa de cobertura, o plano deve prestá-la no prazo máximo de 24 horas, contadas da data do requerimento do segurado, cujas informações serão encaminhadas por correspondência ou meio eletrônico.
Se a operadora de saúde deixar de observar o prazo acima está sujeita a uma multa de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) que será aplicada pela ANS. 

Qual o prazo para eu requerer na justiça o reembolso de despesas médicas que deveriam ter sido cobertas pelo plano de saúde?

É de três anos o prazo prescricional para a solicitação de reembolso, a operadora do plano ou ao seguro de saúde, das despesas médicas que o usuário teve de desembolsar em decorrência da injusta recusa de cobertura.

Posso recorrer ao Judiciário para pleitear que o plano de saúde autorize procedimento negado?

Sim. Você pode ajuizar uma ação solicitando a cobertura do tratamento prescrito pelo médico que lhe assiste e negado pelo plano de saúde cuja cobertura seja obrigatória, assim como despesas médicas não reembolsadas e dano moral.

            Sempre atuando na Defesa de seu Direito à Saúde
A Lei só se torna eficaz quando conhecemos os nossos direitos

Permitida a reprodução do conteúdo publicado neste espaço, desde que registrada a autoria e citada a fonte.

Recomendamos que leia também:

Você sabe o que é testamento vital?

Sobre a Autora:
Sobre Carla Pontes
Carla da Silva Pontes é editora de [Carla Pontes | Blog de Assuntos Jurídicos],  Advogada e  Membro da Comissão de Defesa dos Direitos de Pessoas com Deficiência; Especialista em Direito Civil, negocial e imobiliário; Especialista em Direito material e Processual do Trabalho; Formação Extensionista em Direito Médico e Bioética; Graduada em Fisioterapia com mestrado em Engenharia Biomédica pela UFPB.