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terça-feira, 6 de novembro de 2012

Questões geradoras de conflitos entre consumidores e planos de saúde

Questões geradoras de conflitos entre consumidores e planos de saúde

Questões geradoras de conflitos entre consumidores e planos de saúde
Planos de saúde
Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, pois envolve típica relação de consumo, o que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.



O segurado de plano de saúde ao aposentar-se tem direito a continuar no plano coletivo de saúde decorrente de vínculo empregatício?


Sim. Desde que o aposentado tenha contribuído com o plano por mais de dez anos e assuma o pagamento integral da mensalidade após a aposentadoria, tanto ele quanto seus dependentes têm direito a manutenção do plano de saúde coletivo, nas mesmas condições que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, por tempo indeterminado.



Contudo, se o aposentado pagou a contribuição do plano por um período inferior a dez anos, terá direito a permanecer no plano pelo tempo que contribuiu, ou seja, cada ano de contribuição dará direito a um ano no plano coletivo depois da aposentadoria.

Quando o funcionário é demitido sem justa causa ou exonerado tem direito a manutenção do plano de saúde decorrente de vínculo empregatício?

Sim. Desde que assuma o pagamento integral da mensalidade, o funcionário demitido sem justa causa ou exonerado tem direito a manutenção da cobertura assistencial de que desfrutava durante o contrato de trabalho, por um período igual a 1/3 do tempo em que foi beneficiado na empresa, respeitando o limite mínimo de 6 meses e máximo de 24 meses.

A manutenção do plano de saúde a aposentados, a demitidos e a exonerados também se estende a seus dependentes?

Sim. A norma garante que o empregado aposentado ou demitido tem o direito de manter a condição de beneficiário individualmente ou com seu grupo familiar. Além disso, permite a inclusão de novo cônjuge e de filhos no período de manutenção da condição de beneficiário no plano de aposentado ou demitido.

O plano de saúde pode se negar a autorizar procedimento por alegar que este não tem eficácia comprovada ou não está previsto no plano contratado?

Não. Somente o médico que acompanha o paciente pode avaliar qual o melhor tratamento para se atingir a cura ou reduzir os efeitos da patologia. A operadora de saúde não está habilitada nem tampouco autorizada a limitar as possibilidades de cura do segurado.

O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas no contrato, mas não qual o tratamento deverá ser usado para o restabelecimento da saúde do segurado.

Cláusula contratual de plano de saúde pode excluir o tratamento para doenças como AIDS e Câncer?

Não. A cobertura para essas doenças é obrigatória, nos limites do plano contratado. Se o consumidor já era portador quando adquiriu o plano de saúde, essas doenças serão consideradas preexistentes.

O plano de saúde pode negar cobertura de tratamento para determinada doença prevista em contrato?

Não. Se há no contrato cobertura para determinada doença, não se pode excluir tratamento que vise a sua cura. Como no caso da colocação de próteses ortopédicas que são em algumas cirurgias indispensáveis para resolver o problema por via cirúrgica.

Logo, é obrigatória a cobertura de órteses, próteses e seus acessórios, ligados ao ato cirúrgico, nos planos com cobertura para internação hospitalar, desde que não tenham finalidade estética.

É abusiva cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo de internação e de gastos hospitalares?

Sim. De acordo com STJ não pode haver limite monetário de cobertura para as despesas hospitalares, assim como não pode haver limite de tempo de internação.

O plano de saúde pode negar cobertura de tratamento por alegar doença preexistente?

Não. O entendimento jurisprudencial pátrio é de que a recusa da cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente à contratação do seguro-saúde, só é lícita se a Seguradora submeteu a segurada a prévio exame de saúde, ou comprovou a má-fé do segurado que ocultou a existência de lesão ou doença.

A recusa indevida de cobertura de plano de saúde gera dano moral?

Sim. Conforme o STJ a recusa injusta de cobertura do plano de saúde agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, que já se encontra com saúde debilitada, em condição de dor e abalado psicologicamente.


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Recomendamos que leia também:
A pensão por morte e os resíduos da aposentadoria - parte 1

Sobre a Autora:
sobre Carla Pontes
Carla Pontes é editora de [Carla Pontes | Blog de Assuntos Jurídicos],  Advogada, pós-graduanda em Direito Civil, negocial e imobiliário pela Universidade Anhanguera-UNIDERP; graduada em Fisioterapia com mestrado em Engenharia Biomédica pela UFPB.